ĐỀ ÁN CẢI TIẾN QUY TRÌNH CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT PHACO TẠI BỆNH VIỆN MẮT BR-VT

1.  Thời gian, số lượng phẫu thuật

-         Bắt đầu áp dụng từ tháng 6/2023, mỗi tuần sẽ tiến hành phẫu thuật Phaco 2 lần vào ngày thứ 3 và thứ 5. BN Nhập viện chuẩn bị vào thứ 2 và thứ 4, ra viện vào thứ 4 và thứ 6

-         Số lượng: Mỗi ngày phẫu thuật không quá 50 bệnh nhân Phaco, chia 2 bàn mổ: Bàn số 1 do các BS của được phân công mổ độc lập không quá 20 ca; Bàn các BS bệnh viện trong quá trình đào tạo mổ cùng chuyên gia tuyến trên không quá 30 ca;

-         Khoa Khám bệnh - Cấp cứu và phòng KHTH phối hợp điều tiết, hẹn lượng bệnh nhân từ nguồn đến khám tại Bệnh viện và bệnh nhân được khám lọc tại cộng đồng phù hợp.

-         Lưu ý những trường hợp bệnh nhân nặng hoặc cần áp dụng kỹ thuật đặc biệt như: Đục độ 5, HC giả bong bao, đứt dây chằng zinn, chín trắng, chấn thương, mổ phối hợp ... sẽ hẹn riêng một ngày (Thứ tư tuần thứ 2 và tuần thứ 4 trong tháng) để mời chuyên gia hỗ trợ.

1. 2.      Phân công phẫu thuật viên và gây mê

-         Nhân sự tham gia phẫu thuật:Mỗi ca phẫu thuật Phaco sẽ có 1 phẫu thuật viên chính, PTV Phụ 1, PTV Phụ 2, Gây tê chính, Gây tê phụ, 1 người giúp việc vòng ngoài.Việc phân công PTV chính, phụ 1, gây tê chính do đại diện BGĐ quyết định khi hội chẩn duyệt mổ. Việc phân công phụ 2 , gây tê phụ , giúp việc vòng ngoài do ĐD trưởng phân công tại khoa.Mô tả công việc của từng vị trí do khoa xây dựng và trình giám đốc phê duyệt

-         Phân công Ê kíp phẫu thuật Phaco vào 2 ngày cố định trong tuần:

• Ngày thứ 3 hàng tuần: Mổ độc lập gồm BSCK1 Hà Thanh Nhân, Ths BS Nguyễn Hoàng Tùng; Phụ mổ và tham gia đào tạo cùng chuyên gia Ths BS lê Thị Huyền Trang;  CNĐD Đặng Thị Quyên  
• Ngày thứ 5 hàng tuần: Mổ độc lập gồm BSCK2 Nguyễn Viết Giáp, BSCK1 Phạm Thùy Nhung, BS Võ Ngọc Lợi; Phụ mổ và tham gia đào tạo cùng chuyên gia BS Nguyễn Thị Ngọc Anh; CNĐDCK1 Nguyễn Thị Nguyệt
• Riêng CNĐD Phạm Duy Trinh chịu trách nhiệm hỗ trợ các ê kíp  phẫu thuật, khi cần thiết tăng cường phụ mổ.
• Các BS đã được phân công, nếu có công việc khác không thể tham gia đúng ngày mổ thì có thể hoán đổi ngày phẫu thuật, nhưng phải báo cho BGĐ khi phân công duyệt mổ và khoa PTGMHS  để cập nhật hồ sơ bệnh án.  

-         Phân công chịu trách nhiệm trong công tác gây tê: BS Lý Ngọc Hoa và CN Nguyễn Phương Linh là gây tê chính trong các ca phẫu thuật. Chịu trách nhiệm kiểm soát các điều kiện đảm bảo sức khỏe và tính mạng người bệnh trước, trong và sau khi mổ. Trực tiếp thực hiện kỹ thuật gây tê cho bệnh nhân theo đề nghị PP vô cảm của PTV. Được quyền  yêu cầu PTV dừng mổ, hoãn mổ nếu không đảm bảo tiêu chuẩn an toàn PT theo quy định. ĐD trưởng khoa phân công người Gây tê phụ, thực hiện công việc sát khuẩn, chuẩn bị bệnh nhân và quy trình Times outcho các ca phẫu thuật.

-         Ghi phúc trình phẫu thuật và lập sổ phẫu thuật: ĐD trưởng phân công người làm công tác hành chính. Căn cứ số người tham gia trực tiếp trong từng ca phẫu thuật để đánh tên vào biên bản phẫu thuật, lập danh sách bệnh nhân phẫu thuật, hoàn thiện giấy tờ thủ tục hành chính theo quy định.

-         Tùy số lượng bệnh nhân trong mỗi ngày phẫu thuật và yêu cầu công việc mà ĐD trưởng và nhân viên được phân công các vị trí như gây tê phụ, PTV phụ, người giúp việc vòng ngoài có thể tăng cường hỗ trợ thêm một số công việc khác để đáp ứng tiến độ phẫu thuật.

2.     Các quy định khác

-         Trang phục: Khi vào khu vực phòng mổ bắt buộc tất cả nhân viên phải tuân thủ quy định về trang phục: Thay quần áo, đi dép phòng mổ, đội nón, đeo khẩu trang. 

-         Thay trang phục khi có việc ra ngoài , nghiêm cấm việc mặc quần áo PTV ra ngoài khu vực phòng mổ

-         Không mang đồ ăn vào phòng mổ, các loại nước uống bánh, kẹo, sữa có thể sử dụng nếu thời gian mổ kéo dài, nhưng phải bảo quản sạch sẽ gọn gàng, kín đáo.

-         Nếu số lượng mổ đông trong một ngày có thể chia làm hai phiên sáng – chiều, hạn chế việc mổ thông tầm để đảm bảo sức khỏe của PTV và bệnh nhân. Trong trường hợp bắt buộc phải mổ liên tục thì phải thay phiên bổ sung dinh dưỡng, ăn trưa và có khỏng nghỉ ngơi để đảm bảo sức khỏe cho PTV và an toàn người bệnh. 

  3. Quy trình kỹ thuật chuyên môn

3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

-         Tất cả bệnh nhân phẫu thuật phaco phải được thực hiện kháng sinh nhỏ mắt dự phòng trước, trong và sau mổ.

-         Thuốc nhỏ mắt ưu tiên là Quinolon thế hệ 4. Quy trình cụ thể như sau:

• Trước khi xuống phòng mổ, khoa lâm sàng nhỏ một giọt kháng sinh vào mắt mổ cho người bệnh
• Trong quá trình ngồi chờ tại phòng đợi mổ, nhân viên phòng hậu phẫu sẽ nhỏ thuốc lần thứ 2
• Sau khi hoàn tất việc sát khuẩn mắt và chuẩn bị đưa sang phòng phẫu thuật BN được người gây tê phụ nhỏ thuốc lần thứ 3
• Khi kết thúc cuộc mổ BN được người giúp việc vòng ngoài nhỏ thuốc lần thứ tư  trước khi băng mắt
• Tại khoa nội trú, BN được cấp thuốc kháng sinh nhỏ xen kẽ với Coticoide cứ 2 giờ một lần và sử dụng liên tục sau khi ra viện 2 tuần   

3.2. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

-         Bước 1: Điều dưỡng trưởng phòng mổ phân công người gọi bệnh nhân vào phòng mổ. Người được phân công thực hiện các công việc sau:

• Trước khi gọi vào BN vào phòng mổ, người được phân công phải thông báo trước cho BN, nhắc BN đi vệ sinh trước, gửi tư trang, tiền bạc, điện thoại cho người thân.
• Bắt đầu gọi tên BN vào phòng mổ, lần lượt gọi xong người này rồi gọi người khác để kiểm soát thông tin, không gọi dồn cùng lúc, mỗi đợt gọi không quá 5 người.
• Khi bệnh nhân tới cửa phòng mổ: Người gọi bệnh phải hỏi để xác định tên tuổi, địa chỉ, chẩn đoán, mắt mổ. Kiểm tra bảng tên phù hợp về nội dung, màu sắc, chỉ định... Nếu mọi thông tin phù hợp thì mời vào và sắp xếp ghế ngồi chờ người Gây tê chính kiểm tra.  

-         Bước 2: Người Gây mê chính khám sơ bộ và kiểm tra thông tin NB, nội dung công việc gồm:

• Kiểm tra kết quả xét nghiệm cho phép phẫu thuật gồm: Đường huyết  ≤ 180mg%; Hồng cầu RBC ≥ 2.5M/UL; Bạch cầu  WBC ≤ 10 K/UL; Tiểu cầu PLT ≥ 250K/UL.
• Hỏi tiền sử dị ứng, bệnh nội khoa tim mạch, huyết áp, tiểu đường, suy thận, COPD, các thuốc đang điều trị ... kiểm tra răng giả
• Kiểm tra biên bản hội chẩn, bản cam kết, phiếu kiểm tra an toàn phẫu thuật, vị trí đánh dầu mắt mổ, tên BS phẫu thuật. Đối chiếu thông tin trên bảng tên lần thứ 2. Nếu thấy bất kỳ một nghi ngờ nào phải tìm hiểu, làm rõ và báo cho PTV biết.
• Tiến hành đo huyết áp và kiểm tra tổng quát tình trạng bệnh nhân. Nếu không có dấu hiệu bất thường thì tiến hành gây tê, sau đó bàn giao cho nhân viên gây tê phụ sát khuẩn mắt và chuyển vào phòng mổ .

-         Bước 3: Người Gây tê phụ tiến hành hướng dẫn và chuẩn bị bệnh nhân trước khi lên bàn mổ:

• Kiểm tra đối chiếu lại tên, mắt mổ, chỉ định giữa hồ sơ - bảng tên và hỏi BN lần thứ 3 trước khi thực hiện sát khuẩn.
• Hướng dẫn cho BN biết sơ bộ quá trình phẫu thuật sẽ gồm các bước: Trải khăn, hút cườm, đặt thủy tinh nhân tạo, hướng dẫn cách hợp tác trong quá trình mổ.
• Quy trình sát khuẩn mắt như sau:
  •  Nhỏ thuốc tê lần 1. Sau đó chuẩn bị khay dụng cụ gồm:  3-4 viên bông gòn, 5 tăm bông, 1 gạc che, dung dịch sát khuẩn Povidin 5%, Nước muối sinh lý
  •  Đi găng và sát khuẩn tay đã mang găng bằng cồn, nhỏ thuốc tê lần thứ 2. nhỏ 2 giọt Povidine 5% vào sát khuẩn cùng đồ. Rửa cùng đồ bằng nước muối sinh lý. 
  • Nhỏ Povidine 10% vào đầu tăm bông (hoặc chấm vào chung povidine 10 %), chà bờ mi, hướng từ trong ra ngoài, mỗi mi một tăm bông riêng
  • Dùng 3  tăm bông tẩm Povidine 10% lau góc trong mi mắt theo hướng trên dưới, diện tích tới đường giữa sống mũi; Sau đó lau 2 mi theo hướng trong ngoài và ly tâm. Phía trên qua lông mày; Phía dưới đến gò má; Phía ngoài đến chạm tóc mai.
  • Đặt gạc băng che mắt, chuyển bệnh nhân sang phòng mổ.

3.3. Quy trình thực hiện trong phòng phẫu thuật

-         Bước 1: Quy trình Times out

• Điều dưỡng giúp việc vòng ngoài tiếp nhận và đưa bệnh nhân lên bàn mổ, hướng dẫn, động viên bệnh nhân an tâm và hợp tác.
• Người Gây tê phụ đọc bản Times out. Yêu cầu đọc to, rõ, thứ tự từng mục. Khi đọc, toàn bộ ê kíp phải dừng hoạt động. Phẫu thuật viên chính hoặc phẫu thuật viên phụ 1 có trách nhiệm kiểm tra thông tin trên bảng tên và hồi đáp. Nội dung Times out gồm
  • Họ tên bệnh nhân đầy đủ; Địa chỉ 
  •  Chỉ định mắt mổ và phương pháp mổ 
  • Loại TTT và số độ của kính
  • Nếu có bất kỳ phản hồi nghi vấn nào từ ê kíp phẫu thuật hoặc bệnh nhân phải dừng cuộc mổ để kiểm tra 
  • Sau khi đọc bản Times out, người đọc bàn giao hồ sơ cho điều dưỡng hành chánh để viết phúc trình và hoàn tất hồ sơ.

-         Bước 2: Trong quá trình phẫu thuật

• Phẫu thuật viên phụ 1: Trực tiếp tiếp dụng cụ và hỗ trợ PTV thực hiện cuộc mổ
• Phẫu thuật viên phụ 2: Thực hiện các công việc chuẩn bị cho phụ 1 và ca mổ tiếp theo
• Người giúp việc vòng ngoài: Tiếp vật tư , mở kính, thay nước, thêm thuốc, chuyển chân Pedan, hấp dụng cụ và các công việc khác theo yêu cầu của ê kíp phẫu thuật

-         Bước 3: Kết thúc cuộc mổ

• Khi cuộc mổ kết thúc, người giúp việc vòng ngoài nhỏ thuốc kháng sinh lần 4, băng mắt và đưa BN ra cửa phòng mổ, gọi Gây mê đón bằng xe lăn.
• Người gây mê cho BN ngồi chờ trên xe từ 5-10 phút, dặn các bước tiếp theo gồm:
  •  Ăn cháo và uống sữa tại phòng hậu phẫu,
  • Nằm nghỉ theo dõi 30 khoảng phút tại phòng hậu phẫu nếu ổn sẽ lên khoa
  • Sau khi theo dõi tại phòng mổ, nếu không có gì bất thường thì cho hộ lý đẩy xe chuyển BN sang phòng hậu phẫu

3.4. Theo dõi tại phòng hậu phẫu

-         Nhân viên thường trực phòng hậu phẫu cho bệnh nhân ăn nhẹ sau mổ gồm 1 chén cháo và 1 ly sữa (nên hỏi BN trước có nhu cầu đặc biệt gì hoặc bị dị ứng sữa thức ăn không). Sau ăn sắp xếp BN nằm  nghỉ ngơi tại giường.

-         Trong thời gian BN ăn cháo và nằm theo dõi tại hậu phẫu. Nhân viên hành chánh hoàn tất hồ sơ bệnh án phần phẫu thuật, dán tem kính và chuyển cho phòng hậu phẫu

-         Sau 10 – 20 phút điều dưỡng phòng hậu phẫu đo lại huyết áp, hỏi thăm tình trạng mắt và toàn thân có đau nhức, chóng mặt, khó chịu hoặc dấu hiệu bất thường không? nếu ổn báo cho Gây mê chính cho y lệnh chuyển BN về khoa. Đồng thời báo khoa lâm sàng đón người bệnh.

-         Khoa lâm sàng cử người đón BN (ĐD hoặc hộ lý), kèm theo hồ sơ bệnh án để tiếp tục thực hiện y lệnh. Lưu ý không được để bệnh nhân mới mổ đi một mình lên khoa để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

-         Trước khi về khoa, ĐD trực phòng hậu phẫu dặn dò BN những nội dung sau:

• Nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động mạnh, không đi lại, nói chuyện trong 6 giờ đầu
• Ăn thức ăn nhẹ, không ăn đồ sống, đồ quá cứng, không uống rượu bia,
• Không để nước vào mắt trong tuần đầu, nếu muốn gội đầu thì phải nằm ngửa
• Dùng thuốc theo toa và hướng dẫn của BS, tái khám đúng hẹn